8.地域密着型特定施設入居者生活介護
(1)新規申請に係る提出書類
- 指定申請書
- 付表第二号(八)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所指定等に係る記載事項
- 付表第二号(八)別添 添付書類・チェックリスト
- 登記事項証明書又は条例等
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(指定予定年月の1か月分)
- 平面図
- 設備・備品等一覧表
- 運営規程(任意様式)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約内容(契約書等写し)
- 誓約書
- 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類(※)
※ 算定する加算によって異なりますので、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類一覧表(下の関連リンク参照)を確認して、ご提出ください。
→下の関連リンクに提出書類の様式がありますので、ダウンロードして作成してください。
(2)更新申請に係る提出書類
- 更新申請書
- 付表第二号(八)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所指定等に係る記載事項
- 付表第二号(八)別添 添付書類・チェックリスト
- 登記事項証明書又は条例等(※1)
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(指定予定年月の1か月分)
- 平面図(※1)
- 設備・備品等一覧表(※1)
- 運営規程(任意様式)(※1)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(※1)
- 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約内容(契約書等写し)(※1)
- 誓約書
- 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類(※2)
※1 前回の提出(変更届による提出を含む)から変更がない場合は省略可能です。
※2 算定する加算によって異なりますので、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類一覧表(下の関連リンク参照)を確認して、ご提出ください。
→下の関連リンクに提出書類の様式がありますので、ダウンロードして作成してください。
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