９．地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

（１）新規申請に係る提出書類

• 事前協議書
• 申請書類一式

1. 指定申請書
2. 付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所指定等に係る記載事項
3. 付表第二号（九）別添　添付書類・チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等
5. 特別養護老人ホームの認可証等の写
6. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（指定予定年月の１か月分）
7. 平面図
8. 設備・備品等一覧表
9. 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間（任意様式）
10. 併設する施設の概要（任意様式）
11. 運営規程（任意様式）
12. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
13. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容（契約書等写し）
14. 誓約書
15. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
16. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
17. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
18. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類（※）

※　算定する加算によって異なりますので、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類一覧表（下の関連リンク参照）を確認して、ご提出ください。

→下の関連リンクに提出書類の様式がありますので、ダウンロードして作成してください。

（２）更新申請に係る提出書類

• 申請書類一式

1. 更新申請書
2. 付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所指定等に係る記載事項
3. 付表第二号（九）別添　添付書類・チェックリスト
4. 登記事項証明書又は条例等（※1）
5. 特別養護老人ホームの認可証等の写（※1）
6. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（指定予定年月の１か月分）
7. 平面図（※1）
8. 設備・備品等一覧表（※1）
9. 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間（任意様式）（※1）
10. 併設する施設の概要（任意様式）（※1）
11. 運営規程（任意様式）（※1）
12. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（※1）
13. 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容（契約書等写し）（※1）
14. 誓約書
15. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
16. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
17. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
18. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類（※2）

※1　前回の提出（変更届による提出を含む）から変更がない場合は省略可能です。

※2　算定する加算によって異なりますので、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書添付書類一覧表（下の関連リンク参照）を確認して、ご提出ください。

→下の関連リンクに提出書類の様式がありますので、ダウンロードして作成してください。